Stoornissen als cultureel ingefluisterde identiteiten

Deel Facebook Twitter

De geschiedenis van de psychiatrie toont hoe verschillende tijdperken op verschillende wijzen omgaan met mentale moeilijkheden. Twee dominante paradigma’s wisselen elkaar af: de oorzaak van de problemen ligt bij de individuele psyche (religieus, moreel, psychologisch) versus: psychiatrische aandoeningen vinden hun oorzaak in het lichaam (humoraal, neurologisch, vandaag zelfs in de spijsvertering). Op de achtergrond deemstert er een derde overtuiging die nooit de bovenhand haalt: de oorzaak ligt in de tijdsgebonden en altijd dwingende opvattingen over de ideale mens, in combinatie met de omgeving waar iemand opgroeit. Deze visie wordt overtuigend verwoord door Rachel Aviv, een Amerikaanse ‘creative writer’, aan de hand van vijf gevallenstudies waaronder die van haarzelf, verdeeld over evenzoveel hoofdstukken.

‘Iemand die beter is dan ik’

Rachel is zes wanneer haar ouders aan het scheiden zijn en zijzelf op zoek gaat naar wie ze kan worden. Ze heeft het gevoel dat de grenzen tussen mensen ‘poreus’ zijn, dat ze kenmerken van andere kinderen zal overnemen als ze in de klas te dicht bij hen zit. Rachels ouders zijn Joods, drie keer per week gaat ze naar de Hebreeuwse school. Out of the blue besluit ze op school minder en zelfs niet meer te eten. Een ziekenhuisopname volgt, met als diagnose ‘atypische anorexia nervosa’.

Haar ouders lezen zich in over het onderwerp en maken kennis met de toen dominante psychoanalytische opvatting: anorexia is het gevolg van een gestoorde moeder-dochterverhouding. De dominante opvatting mag dan psychoanalytisch zijn, in het ziekenhuis gebeurt de behandeling volgens de regels van de gedragstherapie (beloning en straf) – we schrijven eind jaren tachtig. In het ziekenhuis is ze de jongste anorexiapatiënte ooit; de twaalfjarige Hava, eveneens Joods, wordt haar rolmodel. Tussen de meisjes heerst er een om-ter-magerst-competitie. Rachel doet mee, maar als ze hoort dat haar ouders enkel op bezoek mogen komen (elk apart) als ze haar bordje leegeet, herbegint ze met eten. Na zes weken mag ze terug naar huis.

Anorexie als uiting van woede en machteloosheid

Meer dan twintig jaar later reist Rachel Aviv naar Zweden om een artikel te schrijven over wat bekendstaat als ‘het terugtrekkingssyndroom’: kinderen van vluchtelingen die geen asielrecht krijgen, weigeren voedsel, stoppen met spreken en blijven in bed. Maandenlang, sommigen worden comateus. Psychiatrisch onderzoek leidt tot het besluit dat de aandoening een reactie is op traumatische voorgeschiedenissen in combinatie met het risico teruggestuurd te worden. Merkwaardig genoeg treedt de aandoening alleen in Zweden op, voor rechtse politieke partijen een bewijs van een te laks beleid. Onderzoek weerlegt de veronderstelling dat het om simulatie zou gaan. Aziz beschrijft hoe de aandoening een eigen dynamiek vertoont. Het startpunt is de onmogelijkheid voor deze kinderen om hun wanhoop en bijbehorende machteloosheid te communiceren. Voedsel weigeren is een van de weinige protestmethodes waarover ze beschikken, samen met een volledige terugtrekking. Wat daarna volgt, hangt sterk af van de sociaal-culturele inbedding.

De vergelijking met wat de auteur zelf meegemaakt heeft, ligt voor de hand. Haar ouders waren in een vechtscheiding verwikkeld, als zesjarige liep ze verloren en vond ze in voedselweigering een manier om haar machteloosheid actief vorm te geven. Gelukkig bleef de weigering beperkt in de tijd. Als volwassene kan ze het vervolg raak verwoorden: ‘Ik was gerekruteerd voor anorexia, maar de ziekte werd nooit een carrière”. Voor de oudere meisjes op de afdeling werd het dat wel, ze identificeerden zich met de sociaal-culturele invulling van het label ‘anorexie’, in die mate dat ze na verloop van tijd nog nauwelijks weet hadden van hun oorspronkelijke problemen.

Meteen is dit de verwoording van een belangrijk inzicht dat de lezer in dit boek kan vinden: een worsteling van iemand met zichzelf en met zijn omgeving kan ingekleurd en zelfs overgenomen worden door een dominant verhaal over een stoornis waar de persoon zich vervolgens mee gaat identificeren. Ik vind het niet zo moeilijk om deze redenering toe te passen op ADHD, op autisme, of op een van de vele andere labels waarmee we vandaag de dag om de oren geslagen worden. ‘We vinden een manier om ons leed uit te drukken door imitatie, totdat we uiteindelijk een nieuwe psychische toestand hebben “geleerd” of – beter gezegd – “verworven”. Vervolgens worden we wat erover geschreven en verteld wordt.’ (mijn cursivering).

Op die manier verwerft iemand een nieuwe identiteit en dus een aanvaardbare manier om zich te positioneren in de sociale wereld. Het sociaal-culturele verhaal bepaalt de verdere ontwikkeling van het individu dat nu ‘zijn’ stoornis wordt, op een dusdanige manier dat heel wat mensen er levenslang in vast komen te zitten. Rachel vraagt zich met recht en reden af of zij ooit wel anorexie gehad heeft. Het antwoord is neen, ze was te jong om het verhaal op zich te nemen.

Het wordt helemaal pijnlijk wanneer de auteur een sleutelbegrip uit de psychologische en psychiatrische hulpverlening tegen dit licht houdt. De standaardvraag bij een psychiatrische diagnose is of de patiënt ‘inzicht’ heeft in zijn ziekte/aandoening/stoornis, dat wil zeggen: ‘De correcte houding [aanneemt] ten opzichte van een pathologische verandering in zichzelf’. Aviv corrigeert: een patiënt bezit inzicht als hij het eens is met de interpretatie van de arts.

‘Ben ik dit echt? Ben ik dit niet? Wat ben ik?’

Er gaapt een kloof tussen de problemen van een individu en het dominante verhaal uit de geestelijke gezondheidszorg, en altijd gaat het over identiteit. Wij zijn vreemden voor onszelf, dat wel, maar het risico bestaat dat er nog een vervreemding bovenop komt, opgelegd door een dominant stoornissennarratief. Aviv beschrijft mensen op grond van hun eigen verhalen.

Als de naam Ray Osheroff nog een belletje doet rinkelen, dan verwijst het naar een proces aangespannen in 1982 tegen een gerenommeerd psychoanalytisch ziekenhuis wegens ‘malpractice’. De man, zelf een arts, was er geruime tijd in behandeling geweest, de beloofde genezing bleef uit, waarna hij koos voor antidepressiva. Geen wonder dat de Psychiatric Times het proces beschreef als een ‘krachtmeting tussen twee domeinen van kennis’: psychoanalyse versus farmacologie. Zoals wel vaker in de VS volgde er geen uitspraak, wel een schikking (Ray kreeg een schadevergoeding van de instelling). Het proces markeert een uitdrukkelijk breukvlak in het psychiatrische narratief: het tijdperk van de biologische psychiatrie is aangebroken.

Tot zover het publieke verhaal waaronder dat van Ray verdwenen is. Op grond van brieven en dagboeken toont Aviv aan hoe de man twee keer slachtoffer werd van een dominant verhaal waarin hij verloren liep. Als hardwerkend nierspecialist gaat hij er op een bepaald ogenblik onderdoor – zijn huwelijk werkt niet langer, hij heeft geen leven meer, hij laat zich opnemen in Chestnut Lodge. De psychodynamische behandeling pakt niet, en daar kan ik me wel iets bij voorstellen. Over dit luik geeft Aviv weinig uitleg, maar wie er meer over wil weten kan te rade bij ‘onze’ Jan Foudraine, die er nog net iets vroeger aan de slag ging als psychiater en de toenmalige psychoanalytische én psychiatrische behandeling terecht bekritiseerde en verving door een systeemtherapeutische aanpak (Zie Jan Foudraine, Wie is van hout… Een gang door de psychiatrie.) Aviv besteedt des te meer aandacht aan de biologisch-farmacologische aanpak, waar Osheroff zich volledig aan overgeeft. Hij leest zich grondig in, en gaat helemaal voor het nieuwe narratief en de bijbehorende identiteit (‘wij zijn ons brein’). Maar ook hier blijft de beloofde genezing uit. Erger nog, na een x aantal verschillende medicamenten eindigt hij in de goot, zich afvragend wie hij is en wat hem overkomen is.

Cultuur en etniciteit

Het wordt nog erger wanneer de vervreemding op basis van een dominant verhaal over een ‘stoornis’ plaatsgrijpt tegen de achtergrond van racisme en culturele verschillen. De verhalen over Bapu en Naomi zijn zo rijk dat elk van hen een boek op zich vraagt. Bapu, een Indiase vrouw, behoort tot de hoogste sociale klasse (de brahmanen), maar is misvormd geboren. Ze is bemiddeld maar doodongelukkig en vindt soelaas in de hindoeïstische spiritualiteit. Ze ontvlucht herhaaldelijk haar familie, wordt even vaak door de politie gezocht en teruggebracht. Veel van haar geloofsgenoten beschouwen haar als een Verlichte, maar de door haar man ingeschakelde psychiaters geven haar de diagnose schizofrenie. En veel medicatie, samen met elektroshocks. In haar achthonderd bladzijden tellend dagboek zal ze nooit haar diagnose vermelden, ze schrijft over haar mystieke zoektocht naar een onbereikbare eenheidservaring. Ze ligt verscheurd tussen het Indiaas-mystieke en het psychiatrisch-farmacologische narratief, een verdeeldheid die nog eens verdubbeld wordt door de cultuurverschillen tussen het Westen en het Oosten.

Armoede en racisme hebben een vergelijkbaar desastreus effect op Naomi, een Afro-Amerikaanse moeder van 24 die in wanhoop in de Mississippi springt nadat ze haar tweeling al over de reling had laten vallen. Een omstander ziet het gebeuren en kan haar en één kind redden. Terwijl hij naar haar zwemt, hoort hij haar voortdurend ‘Vrijheid, vrijheid’ roepen. Ze komt in de psychiatrie en de gevangenis terecht, ze lijdt aan wanen, wat ook haar het psychoselabel oplevert. Haar roep om vrijheid is des te schrijnender wanneer je leest dat haar wanen slechts een uitvergroting zijn van het racisme dat de Afro-Amerikanen meegemaakt hebben en nog steeds meemaken. In de gevangenis kan ze aan de slag in de bibliotheek dankzij een medewerkster – boeken helpen haar, net zoals de correspondentie met de man die haar gered heeft. Jaren later wordt ze ervaringsdeskundige en helpt ze anderen bij hun pogingen om te ontsnappen aan opgelegde narratieven.

Pillen en praten

Met het verhaal over Laura komen we dicht bij onze tijd. Als adolescente uit een vooraanstaande familie (debutantenbal in de Waldorf Astoria, een studieplaats op Harvard, enzovoorts) heeft ze het gevoel voortdurend op een podium te staan waar ze moet uitblinken zonder daarin te slagen. De diagnose ‘stemmingsstoornis’ (later gewijzigd in ‘borderline’) houdt de start in van een medicatiewaterval gecombineerd met niet-aflatende pogingen om alles kapot te analyseren. Na 2000 is het nieuwe behandelmodel inderdaad pillen én praten, maar in beide loopt ze verloren. De vraag die haar blijft achtervolgen is: ‘Wat ik nu ervaar, is dat een gevolg van de medicatie? Of van het stopzetten ervan? Of zijn het mijn problemen?’

Laura’s verhaal gaat naadloos over in de ervaringen van Rachel Aviv zelf, die in dezelfde periode aan faalangst lijdt en lexapro (in België sipralexa) voorgeschreven krijgt, met als resultaat ‘het beste halfjaar van haar leven’. Ongeveer al haar vriendinnen – hoogopgeleide jonge blanke vrouwen – slikken hetzelfde medicijn. Na verloop van tijd beginnen ze zich daar zorgen over te maken, temeer omdat de medicatie afstompend werkt, ook op hun seksualiteit. Wie ermee stopt, wordt prikkelbaar, angstig of ronduit depressief (méér dan voor het starten met de medicatie), waardoor het merendeel opnieuw begint te slikken. Het kost Aviv tien (!) jaar om het langzaam en onsystematisch af te bouwen.

Het schrijven van dit boek heeft haar daar ongetwijfeld bij geholpen. In de slotpagina’s lezen we dat ze voor haar onderzoek een bezoek gebracht heeft aan de instelling waar ze als kind zes weken opgenomen was. Ze krijgt te horen dat Hava tien weken voordien overleden is – Hava, voor wie anorexie wel een carrière geworden was. Het had Rachel ook kunnen overkomen. Ze noteert: ‘Het is verontrustend als je het tot je laat doordringen hoe dun de lijn is tussen de radicaal verschillende levens die we vermijden, mislopen of leiden.’ Beter dan dat kan ik het niet verwoorden. Vreemden voor onszelf is een belangrijk boek, in ons tijdperk waar één op de vier mensen een label opgespeld kan krijgen.